Zaburzenie lipidowe w RZS (Paradoks lipidowy)

U większości pacjentów z aktywnym RZS występuje „paradoks lipidowy” – pomimo niskiego stężenia cholesterolu całkowitego i cholesterolu frakcji LDL, występuje zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe w porównaniu z populacją ogólną.^5,6,9

Mechanizm powstawania paradoksu lipidowego ^5,6,8,9

Ryc. 1. Wykres zmian poziomu czynników zapalnych i stężeń lipidów w przebiegu RZS. 8,13, LDL – lipoproteina niskiej gęstości HDL – lipoproteina wysokiej gęstości TG – trójglicerydy

Przewlekły stan zapalny w RZS, powodujący zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe oraz spadek frakcji lipidowych, może być skutecznie leczony za pomocą leków biologicznych, czemu może towarzyszyć zwiększenie stężeń lipidów.¹¹

Chory z towarzyszącą dyslipidemią

Cel leczenia - Osiągnięcie niskiej aktywności choroby lub remisji u pacjentów z RZS i dyslipidemią

Mężczyzna lat 44, informatyk pracujący w dużej firmie IT, wolny czas spędza gotując z 8-letnią córką

Liczba obrzękniętych stawów: 11
Liczba bolesnych stawów: 13
VAS - 70
OB - 125 mm/h
CRP - 223 mg/l

Dodatkowo:

Dyslipidemia!

DAS28: 7,3

Wywiad

U chorego ponad 2,5 roku temu zdiagnozowano RZS. Leczony był metotreksatem w tym przez 2 miesiące w dawkach 25 mg/tydzień, który odstawiono z powodu nawracającego zapalenia jamy ustnej. Po zmianie leku na leflunomid 20 mg na dzień w skojarzeniu z lekiem metypred 4 mg/dobę doszło do znacznego zaostrzenia RZS.
W momencie włączenia leczenia biologicznego chory miał nieznacznie podwyższone stężenie cholesterolu – 210 mg/dl. Po zastosowaniu leku RoActemra doszło do wzrostu stężenia cholesterolu do wartości 270 mg/dl i trójglicerydów do wartości 400 mg/dl.

Czy u pacjenta stosującego lek RoActemra, u którego doszło do dyslipidemii można kontynuować leczenie?

Wpływ IL-6 na parametry lipidowe ¹

IL-6 jest jednym z głównych czynników wywołujących proces zaplany w przebiegu RZS.²
IL-6 bierze udział w rozwoju choroby wieńcowej zarówno u pacjentów z RZS, jak i w populacji ogólnej.²
IL-6 obniża stężenie cholesterolu całkowitego (TC) w wyniku redukcji stężenia zarówno lipoprotein wysokiej gęstości (HDL), jak i lipoprotein niskiej gęstości (LDL).
IL-6 zwiększa nasilenie wątrobowej syntezy kwasów tłuszczowych oraz lipolizy w tkance tłuszczowej doprowadzając do wzrostu bogatych w trójglicerydy lipoprotein bardzo niskiej gęstości (VLDL).
IL-6 modyfikuje metabolizm cholesterolu – nasila syntezę cholesterolu, jednocześnie hamując jego uwalnianie.

Wpływ leku RoActemra na profil lipidowy

W badaniach klinicznych u pacjentów leczonych tocilizumabem obserwowano zwiększone wartości parametrów gospodarki lipidowej, które odpowiadały na zastosowane leki obniżające stężenie lipidów. ⁷

Parametry te powinny być oceniane od 4. do 8. tygodnia po rozpoczęciu leczenia tocilizumabem, a dalsze postępowanie powinno być zgodne z przyjętymi lokalnie wytycznymi klinicznymi dotyczącymi leczenia hiperlipidemii.⁷

W trakcie 6-miesięcznych kontrolowanych badań klinicznych zgłaszano:⁷

W 5-letnim badaniu STREAM obserwowano, że wzrost frakcji lipidowych występował w początkowej fazie leczenia a następnie uległ stabilizacji. Podwyższone wartości parametrów lipidowych nie miały wpływu na zmiany wartości wskaźnika aterogenności*, który był stabilny w ciągu całej obserwacji.¹²

* W skaźnik aterogenności [wskaźnik miażdżycowy] – wskaźnik określający wzajemny stosunek między lipidami występującymi we krwi. Przekroczenie jego wartości prawidłowych związane jest ze zwiększeniem ryzyka rozwoju miażdżycy. Wyliczany jest ze stosunku cholesterol całkowity / wartość frakcji HDL-C.3

W badaniu MEASURE oraz analizie porównawczej ADACTA dodatkowo udowodniono, że pomimo wzrostu stężeń TC, LDL oraz trójglicerydów dochodziło do obniżenia stężeń niektórych markerów lipidowych związanych z ryzykiem sercowo-naczyniowym*.¹⁰

* stężenie surowiczego amyloidu A (serum amyloid A – SAA), apolipoproteina i fosfolipaza A2-IIA

Analizy post hoc z badań klinicznych i ich faz przedłużonych, w których wzięło udział 3,986 pacjentów leczonych tocilizumabem sugerują, że aktywność choroby RZS i stan zapalny, a nie zmiany stężeń lipidów podczas leczenia, mogą być czynnikiem związanym z ryzykiem sercowo-naczyniowym u pacjentów z RZS.²

Wzrost stężenia lipidów wiąże się ze spadkiem aktywności choroby i nie pociąga za sobą niekorzystnych zmian wartości wskaźników związanych z szacowaniem ryzyka sercowo-naczyniowego (TC/HDL, LDL/HDL).

W związku z tym zmiany stężeń lipidów u chorych na RZS należy interpretować w kontekście „paradoksu lipidowego”.⁴

Referencje

1. Khovidhunkit W J Lipid Res 2004; 45:1169–1196.

2. Rao V Arthritis & Rheumatology vol. 67, No. 2, 2015, Pp 372–380

3. Calin D. Popa Mediators Inflamm. 2012; 2012: 785946.

4. Cacciapaglia F Mediators Inflamm. 2018 Oct 14

5. Michalak A Forum Zaburzeń Metabolicznych 2015, tom 6, nr 4, 152–159)

6. Giollo A Expert Opinion on Drug Safety 2018, vol. 17, no. 7, 697–708

7. Charakterystyka produktu RoActemra z dnia 15.1.2019

8. Choy E Rheumatology 2014; 53:2143_2154

9. Filipowicz-Sosnowska A Reumatologia 2014; 52; 2; 120-128n

10. Myasoedova E Current Opinion in Rheumatology. 29(3):277–284, MAY 2017

11. Plutzky J Curr Rheumatol Rep:20 (2) 8

12. Nishimoto N Rheum Dis 2009; 68:1580–1584

13. Choy E Ann Rheum Dis 2009; 68:460–469