Cukrzyca u pacjentów z RZS

U chorych na RZS stwierdza się częstsze występowanie zaburzenia metabolizmu glukozy i insulinooporność.¹
Częstość wystąpienia cukrzycy u chorych na RZS szacuje się na 14–18%.¹
Praktyka kliniczna wskazuje na wystąpienie cukrzycy typu I, typu II, a także cukrzycy typu LADA, w której występują przeciwciała przeciwko dekarboksylazie kwasu glutaminowego.¹
Współczynnik zachorowania na cukrzycę typu 2 u chorych na RZS wynosi 1,4.¹
Ryzyko zachorowania wzrasta wraz z czasem trwania RZS.^2,3

Wpływ cytokin prozapalnych na metabolizm glukozy

IL-6 obniża poziom tkankowej wrażliwości na insulinę.⁴
IL-6 zaburza metabolizm glukozy w wątrobie – stymuluje wydzielanie glukozy oraz zmniejsza wytwarzanie glikogenu.⁴
IL-6 bierze udział w patogenezie otyłości poprzez wpływ na homeostazę glukozy.⁶
IL-6 jest zaangażowana w zjawisko insulinooporności leżące u podłoża cukrzycy typu 2 poprzez mechanizm supresji szlaku sygnałowego w adipocytach i hepatocytach zapoczątkowanego przez insulinę.^4,5 Insulinooporność związana jest z przyspieszoną miażdżycą i zwiększa 3-krotnie ryzyko sercowo-naczyniowe.⁶

Lek RoActemra stosowany u pacjentów z RZS i cukrzycą

Cel leczenia - Osiągnięcie niskiej aktywności choroby oraz optymalnej glikemii

68-letni chory z reumatoidalnym zapaleniem stawów rozpoznanym w 2012 roku:

wysoka aktywność choroby DAS
liczba obrzękniętych stawów: 18
liczba bolesnych stawów: 19
VAS - 80
OB - 31 mm/h
wysoko dodatnie przeciwciała anty-CCP
dodatnie przeciwciała RF
zmiany destrukcyjno-nadżerkowe w badaniach radiologicznych

Dodatkowo w 60. roku życia zdiagnozowano u pacjenta cukrzycę typu 2, u którego początkowo zastosowano Metforminę a następnie włączono do terapii kolejny lek hipoglikemizujący o innym mechanizmie działania – inhibitor SGLT-2.

Kiedy terapia skojarzona przestała przynosić efekty dopasowano odpowienie dawki insuliny. W okresach zwiększenia dawek glikokortykosteroidów z powodu zaostrzenia RZS dochodziło do wzrostów glikemii do 300 mg/dl.

Wywiad

Pacjent początkowo (w 2012 roku) leczony był metyloprednizolonem 6-8 mg/dobę oraz metotreksatem 10 mg/tydzień, który odstawiono po krótkim czasie z powodu włóknienia płuc. Z powodu nieskuteczności oraz nasilonych działań niepożądanych chory wielokrotnie miał zmieniane leczenie: azatioprina 100 mg/dobę, leflunomid 20 mg, sulfasalazyna 2 g/dobę. Dodatkowo w czasie zaostrzeń zwiększano dawkę metyloprednizolonu podawanego dożylnie do 20 mg.
Z uwagi na przeciwwskazania i nietolerancję LMPCH rozpoczęto leczenie tocilizumabem w monoterapii.
Po 90 dniach terapii RoActemra aktywność choroby wyrażona wskaźnikiem DAS28 wynosiła 2,71. Dzięki dobrej odpowiedzi na leczenie zredukowano dawkę metyloprednizolonu do 4 mg/dobę, co umożliwiło uzyskanie optymalnej kontroli glikemii.

Wpływ leku RoActemra na insulinooporność i stężenie hemoglobiny glikowanej

Wiele badań sugeruje, że IL-6 może brać udział w rozwoju insulinooporności i cukrzycy typu 2, dlatego w prospektywnym badaniu klinicznym z udziałem 11 pacjentów z RZS, którzy nie chorowali na cukrzycę, oceniano wrażliwość insulinową przed i po leczeniu anty IL-6.⁷

Po 3 miesiącach terapii lekiem RoActemra zaobserwowano istotny spadek wartości HOMA-IR* oraz LAR** co wskazuje na zwiększoną wrażliwość na insulinę (zmniejszenie insulinooporności) dzięki zahamowaniu IL-6.⁷

*HOMA-IR (Homeostatic Model Assessment of insulin resistance) – uwzględnia iloczyn stężenia insuliny na czczo i glikemii na czczo

**LAR – stosunek leptyny do adiponektyny, który koreluje z insulinoopornością

U 221 pacjentów z RZS chorujących lub niechorujących na cukrzycę, oceniano wpływ terapii lekami z grupy anty -TNF-alfa i tocilizumabu (TCZ) na metabolizm glukozy u pacjentów z RZS.⁸

W prospektywnym badaniu klinicznym 39 pacjentów z RZS podzielono na dwie grupy: chorujących i niechorujących na cukrzycę.

Wykazano spadek stężenia hemoglobiny glikowanej (Hba1c) u obu grup – obserwowany zarówno przed jak i po zmniejszeniu dawki glikokortykosteroidów; korzystniejszy efekt uzyskano w trakcie leczenia RoActemrą niż inhibitorami TNF-a.⁸

Prostokątne pola oznaczają przedział międzykwartylowy, a pionowe linie medianę wartości Hba1c (%).

Po 3 miesiącach leczenia wykazano spadek stężenia hemoglobiny glikowanej (Hba1c) zarówno u pacjentów z jak i bez cukrzycy. Korzystniejszy efekt uzyskano u pacjentów stosujących lek RoActemra niż inhibitory TNF-alfa.⁸

W badaniu retrospektywnym na podstawie dokumentacji medycznej ponad 142 tysięcy pacjentów z RZS poddano ocenie prawdopodobieństwo rozwoju cukrzycy typu 2 u pacjentów stosujących leczenie, w tym leczenie biologiczne.

Wyniki wskazują na możliwą korzystną rolę inhibitorów IL-6 w zmniejszaniu prawdopodobieństwa rozwoju cukrzycy typu 2 wśród dorosłych z RZS.⁹

Powyższe dane potwierdzają, że stosowanie leku RoActemra, może wpłynąć korzystnie na kontrolę glikemii u pacjentów chorych na RZS ze współistniejącą cukrzycą.

Referencje

1. Baran M, Majorczyk M, Jaworek J Cukrzyca i otyłość u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS) jako czynniki pogarszające przebieg choroby. Piel Pol. 2016;2(60):227–230.

2. Albrecht K, Ramos AL, Hoffmann F et al. High prevalence of diabetes in patients with rheumatoid arthritis: results from a questionnaire survey linked to claims data. Rheumatology. 2018;57:329-336.

3. Han C, Robinson DW, Hackett MV, et al. Cardiovascular disease and risk factors in patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, and ankylosing spondylitis. J Rheumatol 2006; 33: 2167-2172.

4. Fève B, Bastard JP. The role of interleukins in insulin resistance and type 2 diabetes mellitus. Nat Rev Endocrinol. 2009;5:305-311.

5. Ogata A, Morishima A, Hirano T, et al Improvement of HbA1c during treatment with humanised anti-interleukin 6 receptor antibody, tocilizumab. Annals of the Rheumatic Diseases 2011;70:1164-1165.

6. Biggioggero M, Crotti C, Becciolini A, Favalli EG. Tocilizumab in the treatment of rheumatoid arthritis: an evidence-based review and patient selection. Drug Des Devel Ther. 2018;13:57–70.

7. Schultz O, Oberhauser F, Saech J, et al. Effects of inhibition of interleukin-6 signalling on insulin sensitivity and lipoprotein (a) levels in human subjects with rheumatoid diseases. PLoS One. 2010;5(12):e14328.

8. Otsuka Y, Kiyohara C, Kashiwado Y, et al. Effects of tumor necrosis factor inhibitors and tocilizumab on the glycosylated hemoglobin levels in patients with rheumatoid arthritis; an observational study. PLoS One. 2018;13(4):e0196368.

9. Paul S, Montvida O, Best J, et al THU0167 Association of biologic antirheumatic therapy with the risk of developing type 2 diabetes in adults with rheumatoid arthritis: new evidence from real world data Annals of the Rheumatic Diseases 2017;76:264.