Choroby sercowo-naczyniowe w RZS
Ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych u pacjentów z RZS:
- jest o 48% wyższe niż w populacji ogólnej
- jest wyższe we wczesnych stadiach RZS
- wzrasta wraz z aktywnością i czasem trwania choroby zapalnej1,11
50% wyższa śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych u pacjentów z RZS niż w populacji ogólnej7,8 wymagała opracowania przez Europejską Ligę Przeciwreumatyczną zaleceń EULAR 2015/2016 dotyczących profilaktyki sercowo
-naczyniowej u pacjentów z RZS.2
- Aktywność choroby powinna być kontrolowana w celu obniżenia ryzyka sercowo-naczyniowego u wszystkich pacjentów z RZS.
- Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych na RZS powinna być powtarzana co 5 lat oraz zawsze po każdej modyfikacji leczenia.
- Szacowanie ryzyka sercowo-naczyniowego powinno być przeprowadzone w oparciu o krajowe wytyczne lub w przypadku braku krajowych rekomendacji ocenić ryzyko w oparciu o model SCORE (Systematic Coronary Risk Score).
- Stężenie cholesterolu całkowitego oraz HDL powinny być brane pod uwagę w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego. Stężenie lipidów powinno być mierzone, gdy aktywność choroby jest na stałym poziomie lub gdy pacjent jest w remisji. Dopuszczalne są pomiary lipidów nie na czczo.
- Wynik oceny ryzyka sercowo-naczyniowego otrzymanego na podstawie skali SCORE trzeba pomnożyć przez współczynnik 1,5 u chorych z RZS jeśli nie został wcześniej uwzględniony w modelu.
- Badanie przesiewowe u pacjentów z bezobjawową obecnością blaszek miażdżycowych za pomocą ultrasonografii tętnic szyjnych można uznać za część oceny ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów z RZS.
- Zalecenia dotyczące stylu życia powinny podkreślać korzyści płynące ze zdrowej diety, regularnych ćwiczeń i zaprzestania palenia u wszystkich pacjentów.
- Opieka nad pacjentem z ryzykiem powinna odbywać się zgodnie z krajowymi wytycznymi, a leki przeciwnadciśnieniowe i statyny mogą być stosowane podobnie jak w populacji ogólnej.
- Należy zachować ostrożność stosując NLPZ u chorych z udokumentowaną chorobą sercowo-naczyniową lub gdy współistnieją czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego.
- W przypadku długotrwałego leczenia dawki GKS powinny być ograniczane do minimum, a w przypadku osiągnięcia remisji lub niskiej aktywności należy je sukcesywnie pomniejszać. Należy regularnie weryfikować powody dla których stosowane są GKS u pacjentów.
Karta ryzyka SCORE
10-letnie ryzyko incydentu sercowo-naczyniowego zakończonego zgonem w zależności od płci, wieku, ciśnienia tętniczego skurczowego, stężenia cholesterolu całkowitego i palenia papierosów (wg ESC 2003).
Instrukcja stosowania karty
Proszę o znalezienie tabeli właściwej dla płci, palenia tytoniu i wieku, a następnie – w jej obrębie – kratkę, która najbardziej odpowiada ciśnieniu tętniczemu skurczowemu i poziomowi cholesterolu. W kratce podano ryzyko sercowo-naczyniowe zgonu w ciągu kolejnych 10 lat wyrażone w %.
Leki stosowane u chorych z RZS z towarzyszącym ryzykiem sercowo-naczyniowym
Preferowane leki kardiometaboliczne w RZS - Statyny, inhibitory konwertazy angiotensyny i sartany – działanie przeciwzapalne i immunomodulujące.3
Niesteroidowe leki przeciwzapalne - Mogą powodować ryzyko nawrotu zdarzeń sercowo-naczyniowych. W przypadku konieczności zastosowanie NPLZ najkorzystniejszym wyborem jest Naproksen.3
Steroidy - Wpływają na zwiększenie ryzyka sercowo-naczyniowego w sposób zależny od dawki.1
Chora z RZS, z to warzyszącym ryzykiem sercowo-naczyniowym
Cel leczenia - Uzyskanie niskiej aktywności choroby lub remisji u pacjentów z RZS bez wzrostu ryzyka sercowo-naczyniowego
Kobieta lat 55, pracuje jako nauczycielka oraz wolontariusz w schronisku, spędza wiele godzin w pozycji stojącej.
- Liczba obrzękniętych stawów: 11
- Liczba bolesnych stawów: 9
- VAS - 8
- OB - 80 mm
- CRP - 94mg/l
Dodatkowo:
Nadciśnienie tętnicze!
DAS28: 6,8
Wywiad
- Pacjentka choruje na RZS od 3 lat. We wrześniu 2017 nastąpiło znaczne zaostrzenie choroby pomimo stosowania metotreksatu 25 mg/tydzień w skojarzeniu z metypred 4 mg/dobę. W październiku 2017 włączono dodatkowo sulfasalazynę 3 g/dobę, po której wystąpiła skórna reakcja alergiczna.
- U chorej zdiagnozowano nadciśnienie tętnicze, które ustabilizowano za pomocą inhibitorów kontwertazy angiotensyny. Ze względu na nieskuteczność i nietolerancję LMPCh chorą zakwalifikowano do leczenia biologicznego w ramach programu B.33.
Dlaczego u chorej z wysoką aktywnością choroby i towarzyszącymi wysokimi parametrami stanu zapalnego oraz nadciśnieniem tętniczym warto zastosować lek RoActemra?
W rozwoju zmian miażdżycowych w przebiegu RZS znaczącą rolę odgrywa między innymi Il-6[3], która:
- przez indukcję CRP może przyczyniać się do rozwoju miażdżycy na drodze pobudzania makrofagów do wytwarzania czynnika tkankowego (czynnika krzepnięcia wykrywanego w blaszkach miażdżycowych).4
- może zwiększać liczbę płytek krwi (trombocytozę), sprzyjając powstawaniu skrzepów krwi, co dodatkowo zwiększa ryzyko rozwoju choroby wieńcowej.5
Analizy randomizowanych badań potwierdzają szybką normalizację stężenia CRP po zastosowaniu leku RoActemra.10
7-letnie obserwacje chorych z RZS po zastosowaniu leku RoActemra, po wprowadzeniu na rynek nie wykazały wzrostu zdarzeń związanych z chorobami sercowo-naczyniowymi.14*
Stosowanie leku RoActemra u pacjentów w RZS nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych w porównaniu do leków z grupy anty TNF-a oraz samego Etanerceptu.11,12,13
Zastosowanie tocilizumabu najprawdopodobniej zmniejsza ilość uszkodzeń po zdarzeniu wieńcowym, co może wpłynąć na ograniczenie wielkości zawału, jeśli zdarzy się podczas terapii.6
Profil bezpieczeństwa leku RoActemra jest dobrze poznany, a powyższe dane potwierdzają, że jego stosowanie nie przyczynia się do wzrostu ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym.
U takich pacjentów warto jest więc rozważyć zastosowanie leku RoActemra, mając na uwadzę zapis z Charakterystyki Produtu RoActemra
Ryzyko sercowo-naczyniowe
U chorych na RZS istnieje zwiększone ryzyko chorób sercowo-naczyniowych i w ramach standardowej opieki medycznej należy u nich opanować czynniki ryzyka przed rozpoczęciem terapii lekiem RoActemra (np. nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemię).
Referencje
1. Kłodziński Ł Reumatologia 2018; 56/4
2. Agca R. et al Ann Rheum Dis 2017; 76; 17-28
3. Wojciech GAWRYSIAK Przegląd Lekarski 2017/74/4
4. Georgiadis AN, et al. Arthritis Res Ther 2006; 8: R82
5. Choy E, et al. Rheum Dis Clin N Am 2004; 30: 405–415
6. Jones G Ther Adv Musculoskel Dis 2018; 10(10); 195-199
7. Giollo A expert Opinion on drug safety 2018; 17(7); 697-708
8. England B BMJ 2018; 361: k1036
9. https://www.mp.pl/pacjent/nadcisnienie/informacje/ryzyko/58837, jak-oszacowac-u-siebie-poziom-ryzyka-sercowo-naczyniowego
10. Isaacs et al. Arthritis Research & Therapy 2013, 15:R204
11. Genereli E. Clinical and Experimental rheumatology 2017
12. Giles J. ACR abstract 3L 2016
13. Kim S Arthritis & rheumatology 2017; 69;6; 1154-1164
14. Mohan S et all 2017 ACR/ARHP Annual Meeting abstract 550