Dr n. med . Paweł Potocki

Katedra i Klinika Onkologii , Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum

Terapia neoadiuwantowa bez udziału antracyklin w leczeniu geriatrycznej Chorej z miejscowo zaawansowanym HER2-dodatnim rakiem piersi – opis przypadku.

Pacjentka 82 lata z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą typu II, zaburzeniami gospodarki lipidowej, kamicą pęcherzyka żółciowego i obustronnym niedosłuchem w przebiegu otosklerozy, po endoprotezoplastyce biodra lewego z powodu osteoartrozy. Bez obciążeń środowiskowych. Wywiad rodzinny – krewna pierwszego stopnia z zachorowaniem na raka piersi w 40 r.ż. ; kolejna krewna pierwszego stopnia z dwoma zachorowaniami: nowotwór skóry (brak szczegółów) 39 r.ż.; nowotwór ślinianki – 56 r.ż.

Luty 2020 r.

Chora zauważyła obrzęk kończyny górnej lewej – początkowo leczony zachowawczo: miejscowo działającymi lekami przeciwzapalnymi i antybiotykoterapią. Brak efektu, pojawiły się poty nocne.

Kwiecień 2020 r.

Zgłosiła się do poradni Breast Unit.

W badaniu fizykalnym: w piersi lewej na godzinie 6 obecny objaw skórki pomarańczowej, pogrubienie skóry i zgrubienie wielkości 3 cm. W lewym dole pachowym obecne twarde węzły chłonne, największy wielkości 3 cm. Węzły chłonne nad- i podobojczykowe niebadalne.
Mammografia: w piersi lewej w części centralnej w sąsiedztwie pogranicza kwadrantów dolnych (godzina 6), około 5 cm od brodawki widoczne jest silniej wysycone, nieostro ograniczone zagęszczenie o wymiarach około 32x24x25 mm. Poza tym pogrubienie zrębu piersi lewej w okolicy zabrodawkowej. Skóra tej piersi pogrubiała w okolicy brodawki do 8 mm. BIRADS 5.
USG piersi: w piersi lewej na godzinie 6, 4 cm od brodawki obecna lita hypoechogenna zmiana o wymiarach 15x12 mm. W dole pachowym lewym liczne, powiększone, patologiczne węzły chłonne – największy ok. 21x17x28 mm. W okolicy podobojczykowej lewej liczne drobne zmienione węzły chłonne. BIRADS 5.
Wykonano biopsję gruboigłową zmiany na godzinie 6 uzyskując rozpoznanie:
- Rak inwazyjny piersi bez specjalnego typu (Invasive carcinoma of no special type). Nottingham histologic grade 3 (tworzenie cewek - 3 pkt, polimorfizm jąder - 3 pkt, aktywność mitotyczna wynosi około 24 mitoz/10HPF - 2 pkt, łącznie 8 pkt).
- Immunohistochemicznie: brak ekspresji receptorów estrogenowego oraz progesteronowego, H-score 0 (ekspresja negatywna); status HER2 (3+); Ki67 44,3%.
- Podtyp molekularny wg konsensusu St. Gallen 2015: nieluminalny, HER2-dodatni.
Tomografia komputerowa: wykluczono przerzuty odległe, potwierdzono obecność patologicznych węzłów chłonnych we wszystkich piętrach pachy, w tym w okolicy podobojczykowej.

Ustalenia konsylium Breast Unit.

Rak o zaawansowaniu cT2 N3a M0.
Histopatologicznie nowotwór z nadekspresją HER2, o immunofenotypie nieluminalnym.
Chora z wielochorobowością, ale w stosunkowo dobrym stanie ogólnym – ECOG 1.
Ustalono plan leczenia: leczenie neoadiuwantowe z udziałem leków anty- -HER2 z częścią cytotoksyczną dostosowaną do stanu Chorej, następnie zabieg operacyjny, uzupełniająca radioterapia, hormonoterapia oraz leczenie antyresorbcyjne.
Według nomogramu PREDICT:
- 10-letnie ryzyko zgonu z powodu nowotworu, po samym leczeniu chirurgicznym – 36%,
- 10-letnie ryzyko zgonu z powodu nowotworu po pełnym leczeniu skojarzonym wg ustalonego planu – 23%.
W oczekiwaniu na rozpoczęcie leczenia wdrożono typowe postępowanie przygotowawcze: poszukiwanie i ewentualne leczenie ognisk zapalnych, szczepienia ochronne (grypa, otoczkowce), optymalizację ryzyka sercowo-naczyniowego.

Kwalifikacja chorych geriatrycznych do leczenia przeciwnowotworowego wymaga szczególnie uważnej oceny rezerw czynnościowych organizmu.

Maj 2020 r.

Po ocenie stanu zdrowia przez onkologa, Chora została zakwalifikowana do chemioterapii neoadiuwantowej bez udziału antracyklin – 4-6 cykli DPT (docetaksel, pertuzumab, trastuzumab) – w zależności od tolerancji i obserwowanej odpowiedzi, następnie zabieg operacyjny, uzupełniająca radioterapia, kontynuacja trastuzumabu, terapia antyresorbcyjna kwasem zoledronowym.

Po wykluczeniu przeciwwskazań rozpoczęto terapię neoadiuwantową. Z uwagi na indywidualne czynniki ryzyka gorączki neutropenicznej, wdrożono pierwotną jej profilaktykę filgrastymem.

Chora leczenie tolerowała miernie – pojawiło się osłabienie stopnia G3 oraz neuropatia stopnia G2. Podano łącznie sześć cykli, od czwartego redukując dawkę docetakselu. Łączna intensywność dawki w ciągu całego leczenia wynosiła 79%. Obserwowano częściową kliniczną odpowiedź na leczenie.

Październik 2020 r.

Wykonano ponowne stopniowanie miejscowe – potwierdzono częściową regresję guza, jednak z uwagi na jego umiejscowienie - nisko w kwadrantach dolnych i ryzyko dodatniego marginesu od strony skóry – Chorą zakwalifikowano do mastektomii sposobem Maddena. Pacjentka operowana była na początku miesiąca.

W ocenie patologicznej:

w zakresie zmiany resztkowej po guzie pierwotnym – jedynie blizna z ogniskami włóknienia,
w 11 pobranych węzłach chłonnych nie znaleziono komórek nowotworu, jedynie ogniska włóknienia i skupiska makrofagów – ypT0 N0 – całkowita odpowiedź patologiczna.

Leczenie operacyjne bez powikłań. Kontynuowano terapię trastuzumabem. Dołączono leczenie antyresorbcyjne kwasem zoledronowym.

Grudzień 2020 r.

Przeprowadzono uzupełniającą radioterapię ściany klatki piersiowej z objęciem pachy.

Grudzień 2020 r. – Czerwiec 2021 r.

Kontynuowano leczenie uzupełniające w niezmienionej postaci, z dobrą tolerancją. Pacjentka pozostaje w stałych kontrolach onkologicznej i chirurgicznej w ramach Breast Unit.

W związku z obciążonym wywiadem rodzinnym Chora została skierowana na badania celem poszukiwania mutacji germinalnych związanych z dziedzicznymi zespołami wielonowotworowymi.

Podsumowanie

Kwalifikacja chorych geriatrycznych do leczenia przeciwnowotworowego wymaga szczególnie uważnej oceny rezerw czynnościowych organizmu. Ważna jest gotowość do rezygnacji z mniej kluczowych interwencji w celu zmniejszenia ryzyka toksyczności.

Sprawnie i kompleksowo poprowadzone leczenie wspomagające, z uwzględnieniem interwencji mających miejsce jeszcze przed początkiem terapii, może zaważyć na jej powodzeniu.

Nie do przecenienia jest dobry kontakt z opiekunami Chorych, bez których czujności i przytomności umysłu często nie dałoby się prowadzić terapii bezpiecznym kursem.

Antracykliny są dla Pacjentek lekami szczególnie nieprzyjaznymi. Do całkowitego ich wyparcia z leczenia miejscowo zaawansowanego raka piersi, moim zdaniem, jeszcze daleko. Coraz liczniejsze jednak prace pokazują, żemożna budować skuteczne protokoły leczenia, również bez udziału leków z tej grupy.

M-PL-00002042

Aktualna Charakterystyka Produktu Leczniczego Herceptin proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji znajduje się na stronie www.roche.pl, Herceptin roztwór do wstrzykiwań w fiolce na stronie www.roche.pl

Aktualna Charakterystyka Produktu Leczniczego Perjeta znajduje się na stronie www.roche.pl

Dodatkowe informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania Produktu Herceptin u pacjentek w ciąży:

Jeśli podczas stosowania produktu Herceptin lub w czasie 7 miesięcy po podaniu ostatniej dawki leku dojdzie do zapłodnienia, należy niezwłocznie powiadomić Roche Polska Sp. z o.o., ul. Domaniewska 28, 02-672 Warszawa, tel. +48 22 345 18 88, fax +48 22 345 18 74 lub za pomocą formularza zgłoszeniowego znajdującego się pod adresem internetowym www.roche.pl/portal/pl/zglaszanie_dzialan_niepozadanych

Dodatkowe informacje będą zbierane w czasie trwania ciąży oraz pierwszego roku życia niemowlęcia. Umożliwi to firmie Roche lepsze poznanie bezpieczeństwa terapii produktem Herceptin oraz przekazanie odpowiednich danych odnośnym władzom, przedstawicielom zawodów medycznych oraz pacjentom.

Nie należy stosować produktu Herceptin podczas ciąży chyba, że potencjalna korzyść dla matki przewyższa potencjalne ryzyko dla płodu.
Istnieje ograniczona ilość danych dotyczących zastosowania Herceptin u kobiet w ciąży w związku z czym bezpieczeństwo tej terapii w okresie ciąży i laktacji nie zostało określone.
Nie ma danych dotyczących wpływu trastuzumabu na płodność.
Po wprowadzeniu produktu na rynek, u ciężarnych kobiet otrzymujących produkt Herceptin obserwowano przypadki zaburzeń wzrostu i/lub funkcji nerek płodu w związku z małowodziem, niektóre związane ze śmiertelnym niedorozwojem płuc płodu.
Przed zastosowaniem produktu Herceptin należy sprawdzić, czy kobieta jest w ciąży.
Kobiety w wieku rozrodczym powinny stosować skuteczną metodę antykoncepcji podczas terapii produktem Herceptin i przez 7 miesięcy od przyjęcia ostatniej dawki leku.
Należy ściśle monitorować pacjentki, które zaszły w ciążę podczas terapii produktem Herceptin lub w czasie 7 miesięcy od przyjęcia ostatniej dawki leku, pod kątem wystąpienia małowodzia.
Nie wiadomo czy trastuzumab jest wydzielany z mlekiem ludzkim. Z uwagi na to, że ludzka IgG jest wydzielana z mlekiem, a potencjalna szkodliwość trastuzumabu dla noworodka nie jest znana, to nie należy karmić piersią podczas leczenia produktem Herceptin, jak też przez okres 7 miesięcy od podania ostatniej dawki.

Dodatkowe informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania produktu Perjeta u pacjentek w ciąży:

Należy unikać stosowania produktu Perjeta u kobiet w ciąży. Dostępne są ograniczone dane na temat stosowania produktu Perjeta u kobiet w ciąży. Bezpieczeństwo terapii lekiem Perjeta u kobiet ciężarnych i karmiących piersią nie zostało określone.

Przed zastosowaniem leku Perjeta należy sprawdzić, czy kobieta jest w ciąży. Kobiety w wieku rozrodczym powinny stosować skuteczną metodę antykoncepcji podczas terapii produktem Perjeta i przez 6 miesięcy od przyjęcia ostatniej dawki leku.

Należy ściśle monitorować pacjentki, które zaszły w ciążę podczas terapii produktem Perjeta lub w czasie 6 miesięcy od przyjęcia ostatniej dawki leku, pod kątem wystąpienia małowodzia.

Jeśli produkt Perjeta stosowano w czasie ciąży, albo pacjentka zaszła w ciążę w trakcie terapii produktem Perjeta lub w czasie 6 miesięcy od przyjęcia ostatniej dawki leku, należy niezwłocznie powiadomić Roche Polska Sp. z o.o., ul. Domaniewska 28, 02-672 Warszawa, tel. +48 22 345 18 88,

fax +48 22 345 18 74 lub za pomocą formularza zgłoszeniowego znajdującego się pod adresem internetowym www.roche.pl/portal/pl/zglaszanie_dzialan_niepozadanych.

Dodatkowe informacje będą zbierane w czasie trwania ciąży oraz pierwszego roku życia niemowlęcia.

Umożliwi to firmie Roche lepsze poznanie bezpieczeństwa terapii produktem Perjeta oraz przekazanie odpowiednich danych odnośnym władzom, przedstawicielom zawodów medycznych oraz pacjentom.