Dr n. med. Michał Kunkiel

Klinika Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej, Narodowy Instytut Onkologii, Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

Leczenie przedoperacyjne z zastosowaniem podwójnej blokady anty-HER2 – opis przypadku.

Nadekspresję receptora HER2 wykazuje około 15% przypadków spośród rozpoznanych raków piersi ¹. Stała, patologiczna aktywacja szlaku sygnałowego dla receptora HER2 determinuje większą agresywność biologiczną (szybsza proliferacja komórek guza) i zdolność do tworzenia przerzutów w tej postaci raka piersi ². Wysoka ekspresja receptora HER2 jest niekorzystnym czynnikiem prognostycznym ³. Kojarzenie ze sobą leków anty-HER2 w leczeniu przedoperacyjnym ma na celu zwiększenie prawdopodobieństwa uzyskania odpowiedzi klinicznej i patomorfologicznej na leczenie, a stosowanie różnych schematów chemioterapii ma poprawić bezpieczeństwo samej terapii (zmniejszenie ryzyka wystąpienia objawów kardiotoksyczności poprzez zastosowanie mniej intensywnych schematów chemioterapii, w tym opartych na antracyklinach) ⁴.

Opis przypadku

63 letnia Chora w lutym 2020 r. zauważyła zmianę w piersi prawej . W wykonanym badaniu MMG opisano w kwadrancie górnym zewnętrznym piersi prawej spikularny guz o wymiarach 35 x 20 mm, w badaniu USG uwidoczniono patologiczne węzły chłonne wielkości ok. 20 mm. W marcu 2020 r. wykonano biopsję gruboigłową zmiany w piersi prawej (w CB: rak inwazyjny NST, G2, ER–ujemny, PgR–ujemny, HER2 (3+), Ki67 ok 55%) oraz biopsję cienkoigłową dołu pachowego prawego (w BAC przerzut raka piersi do węzłów chłonnych ). Ze względu na podtyp biologiczny, w ośrodku w ramach diagnostyki wykonano badanie tomografii komputerowej – wykluczono przerzuty odległe. Ustalono kliniczne zaawansowanie według TNM jako cT2N1M0. Klinicznie Chora bez istotnych dolegliwości, stan sprawności oceniono na WHO 0. W wywiadzie medycznym u Chorej: nadciśnienie tętnicze dobrze kontrolowane lekiem w monoterapii, nikotynizm 20 paczkolat, Chora nie stosowała HTZ ani antykoncepcji doustnej, bez obciążeń rodzinnych w kierunku raka piersi i nowotworów narządu rodnego.

Powyższy przypadek Chorej wskazuje na skuteczność postępowania terapią opartą na podwójnej blokadzie anty-HER2 pertuzumabem i trastuzumabem.

W marcu 2020 r. decyzją wielodyscyplinarnego konsylium Chora została zakwalifikowana do leczenia przedoperacyjnego w schemacie pertuzumab + trastuzumab (postać podskórna) + docetaksel (75 mg/m2) + karboplatyna (AUC 6) w ramach programu lekowego B.9. Leczenie chorych na raka piersi. Założono znacznik do zmiany pierwotnej w piersi prawej. Zaplanowano 6 kursów w rytmie co 3 tygodnie. Leczenie było prowadzone w osłonie długodziałającego czynnika wzrostu, jako pierwotna profilaktyka gorączki neutropenicznej. W trakcie leczenia u Chorej nie raportowano poważnych toksyczności w stopniu G3 i wyższym, zgodnie z klasyfikacją CTCAE. Raportowano po 3. kursie biegunkę w stopniu G1 skutecznie leczoną loperamidem oraz dietą, dodatkowo po 2. i 3. kursie stwierdzono wymioty w stopniu G1 oraz osłabienie w stopniu G2 – ocenione jako związek z chemioterapią. W kolejnych, kontrolnych badaniach obrazowych obserwowano zmniejszanie się zmian, w MMG i USG wykonanych w trakcie kwalifikacji do zabiegu, opisano CR zmiany w piersi oraz 12 mm węzły pachowe.

We wrześniu 2020 r. przeprowadzono leczenie chirurgiczne, Pacjentka została zakwalifikowana do klasycznego BCT (zabieg oszczędzający w obrębie gruczołu piersiowego z jednoczesną limfadenektomią pachową ze względu na pierwotne zajęcie węzłów chłonnych). W materiale pooperacyjnym opisano całkowitą odpowiedź patologiczną (pCR): wymiar naciekania 0 cm, Gx, węzły chłonne 0/11, radykalność zabiegu R0. Ze względu na zakres zabiegu Chora została zakwalifikowana do radioterapii uzupełniającej na pierś prawą oraz na pola pachowe prawe. Chora zakończyła planowo leczenie uzupełniające trastuzumabem w monoterapii co 3 tygodnie (łącznie 12 podań) w kwietniu 2021 r. W badaniach obrazowych i w badaniu przedmiotowym bez cech nawrotu, Pacjentka pozostaje w obserwacji.

Powyższy przypadek Chorej wskazuje na skuteczność postępowania terapią opartą na podwójnej blokadzie anty-HER2 pertuzumabem i trastuzumabem. Chora została zakwalifikowana do niej ze względu na liczne, niekorzystne czynniki prognostyczne (wielkość guza powyżej 2 cm, brak ekspresji receptorów steroidowych, przerzut do węzłów chłonnych pachy). Nie obserwując poważnych toksyczności w trakcie leczenia przedoperacyjnego przy zachowanym rytmie terapii u Chorej przeprowadzono zabieg oszczędzający oraz uzyskano pCR (uzyskanie całkowitej odpowiedzi patologicznej koreluje z długoletnim brakiem nawrotu choroby szczególnie w agresywnych podtypach jak raki HER2-dodatnie) ⁵.

Pismiennictwo:

Noone AM., Cronin KA., Altekruse SF., et al (2017) Cancer incidence and survival trends by subtype using data from the surveillance epidemiology and end results program, 1992–2013. Cancer Epidemiol Biomark Prev 26(4):632–641
Piccart-Gebhart M., Procter M., Leyland-Jones B., et al. Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer. N Engl J Med. 2005; 353(16): 1659–1672, doi: 10.1056/ nejmoa052306.
Rubin I., Yarden Y. The basic biology of HER2. Ann Oncol. 2001;12 (Suppl 1):S3–S8. doi:10.1093/ annonc/12.suppl_1.s3.
Schneeweiss A., Chia S., Hickish T., et al. Pertuzumab plus trastuzumab in combination with standard neoadjuvant anthracycline-containing and anthracycline-free chemotherapy regimens in patients with HER2-positive early breast cancer: a randomized phase II cardiac safety study (TRYPHAENA). Ann Oncol. 2013; 24(9): 2278–2284, doi: 10.1093/annonc/mdt182, indexed in Pubmed: 23704196.
Patricia Cortazar, Lijun Zhang, Michael Untch et al. Pathological complete response and long-term clinical benefit in breast cancer: the CTNeoBC pooled analysis Lancet. 2014 Jul 12;384(9938):164-72. doi: 10.1016/S0140-6736(13)62422-8. Epub 2014 Feb 14.

M-PL-00002048

Aktualna Charakterystyka Produktu Leczniczego Herceptin proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji znajduje się na stronie www.roche.pl, Herceptin roztwór do wstrzykiwań w fiolce na stronie www.roche.pl

Aktualna Charakterystyka Produktu Leczniczego Perjeta znajduje się na stronie www.roche.pl

Dodatkowe informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania Produktu Herceptin u pacjentek w ciąży:

Jeśli podczas stosowania produktu Herceptin lub w czasie 7 miesięcy po podaniu ostatniej dawki leku dojdzie do zapłodnienia, należy niezwłocznie powiadomić Roche Polska Sp. z o.o., ul. Domaniewska 28, 02-672 Warszawa, tel. +48 22 345 18 88, fax +48 22 345 18 74 lub za pomocą formularza zgłoszeniowego znajdującego się pod adresem internetowym www.roche.pl/portal/pl/zglaszanie_dzialan_niepozadanych

Dodatkowe informacje będą zbierane w czasie trwania ciąży oraz pierwszego roku życia niemowlęcia. Umożliwi to firmie Roche lepsze poznanie bezpieczeństwa terapii produktem Herceptin oraz przekazanie odpowiednich danych odnośnym władzom, przedstawicielom zawodów medycznych oraz pacjentom.

Nie należy stosować produktu Herceptin podczas ciąży chyba, że potencjalna korzyść dla matki przewyższa potencjalne ryzyko dla płodu.
Istnieje ograniczona ilość danych dotyczących zastosowania Herceptin u kobiet w ciąży w związku z czym bezpieczeństwo tej terapii w okresie ciąży i laktacji nie zostało określone.
Nie ma danych dotyczących wpływu trastuzumabu na płodność.
Po wprowadzeniu produktu na rynek, u ciężarnych kobiet otrzymujących produkt Herceptin obserwowano przypadki zaburzeń wzrostu i/lub funkcji nerek płodu w związku z małowodziem, niektóre związane ze śmiertelnym niedorozwojem płuc płodu.
Przed zastosowaniem produktu Herceptin należy sprawdzić, czy kobieta jest w ciąży.
Kobiety w wieku rozrodczym powinny stosować skuteczną metodę antykoncepcji podczas terapii produktem Herceptin i przez 7 miesięcy od przyjęcia ostatniej dawki leku.
Należy ściśle monitorować pacjentki, które zaszły w ciążę podczas terapii produktem Herceptin lub w czasie 7 miesięcy od przyjęcia ostatniej dawki leku, pod kątem wystąpienia małowodzia.
Nie wiadomo czy trastuzumab jest wydzielany z mlekiem ludzkim. Z uwagi na to, że ludzka IgG jest wydzielana z mlekiem, a potencjalna szkodliwość trastuzumabu dla noworodka nie jest znana, to nie należy karmić piersią podczas leczenia produktem Herceptin, jak też przez okres 7 miesięcy od podania ostatniej dawki.

Dodatkowe informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania produktu Perjeta u pacjentek w ciąży:

Należy unikać stosowania produktu Perjeta u kobiet w ciąży. Dostępne są ograniczone dane na temat stosowania produktu Perjeta u kobiet w ciąży. Bezpieczeństwo terapii lekiem Perjeta u kobiet ciężarnych i karmiących piersią nie zostało określone.

Przed zastosowaniem leku Perjeta należy sprawdzić, czy kobieta jest w ciąży. Kobiety w wieku rozrodczym powinny stosować skuteczną metodę antykoncepcji podczas terapii produktem Perjeta i przez 6 miesięcy od przyjęcia ostatniej dawki leku.

Należy ściśle monitorować pacjentki, które zaszły w ciążę podczas terapii produktem Perjeta lub w czasie 6 miesięcy od przyjęcia ostatniej dawki leku, pod kątem wystąpienia małowodzia.

Jeśli produkt Perjeta stosowano w czasie ciąży, albo pacjentka zaszła w ciążę w trakcie terapii produktem Perjeta lub w czasie 6 miesięcy od przyjęcia ostatniej dawki leku, należy niezwłocznie powiadomić Roche Polska Sp. z o.o., ul. Domaniewska 28, 02-672 Warszawa, tel. +48 22 345 18 88,

fax +48 22 345 18 74 lub za pomocą formularza zgłoszeniowego znajdującego się pod adresem internetowym www.roche.pl/portal/pl/zglaszanie_dzialan_niepozadanych.

Dodatkowe informacje będą zbierane w czasie trwania ciąży oraz pierwszego roku życia niemowlęcia.

Umożliwi to firmie Roche lepsze poznanie bezpieczeństwa terapii produktem Perjeta oraz przekazanie odpowiednich danych odnośnym władzom, przedstawicielom zawodów medycznych oraz pacjentom.