Dr n. med . Paweł Potocki

Katedra i Klinika Onkologii , Uniwersytet Jagielloński , Collegium Medicum

Całkowita remisja pod wpływem leczenia neoadiuwantowego u Chorej z masywnym zajęciem regionalnych węzłów chłonnych bez jednoznacznego ogniska pierwotnego – opis przypadku.

Pacjentka 72 lata leczona w przeszłości interferonem α2a z powodu wirusowego zapalenia wątroby typu C, obecnie w całkowitej remisji. Bez innych chorób współistniejących. Bez obciążeń środowiskowych. Wywiad rodzinny – jeden krewny pierwszego stopnia z zachorowaniem na nowotwór hematologiczny po 70 r.ż.

Październik 2019 r.

Chora zauważyła zgrubienie pod prawą pachą. Zgłosiła się do poradni Breast Unit.

W badaniu fizykalnym: w piersi prawej na godz. 10 twardy guzek wielkości ok. 1 cm, w prawym dole pachowym węzeł chłonny wielkości ok. 4 cm.
Mammografia: piersi tłuszczowe, widoczna jedynie owalna zmiana podskórna wielkości 1 cm w piersi prawej na godz. 10. BIRADS 4
USG piersi: w piersi prawej na godz. 10 zmiana hipoechogeniczna 8-9 mm, na granicy piersi i pachy zmiana hipoechogeniczna 35x19 mm - węzeł chłonny. BIRADS 5.
Wykonano biopsję mammotomiczną pobierając w całości zmianę na godzinie 10 – w badaniu histopatologicznym – jedynie zmiany martwicze.
Wykonano biopsję gruboigłową podejrzanego pachowego węzła chłonnego uzyskując rozpoznanie:
- Makroprzerzut raka do węzła chłonnego(wymiar przerzutu w bioptatach powyżej 2 mm).
- Rak inwazyjny piersi bez specjalnego typu (Invasive carcinoma of no special type). Nottingham histologic grade 2 (tworzenie cewek - 3 pkt, polimorfizm jąder - 2 pkt, aktywność mitotyczna wynosi około 5 mitoz/10HPF - 1 pkt, łącznie 6 pkt).
- Immunohistochemicznie: słaba i umiarkowana ekspresja receptora estrogenowego w 10% komórek, H-score 15 (ekspresja pozytywna); brak ekspresji receptora progesteronowego, H-score 0 (ekspresja negatywna); status HER2 (3+); Ki67 - 25%.
- Podtyp molekularny wg konsensusu St. Gallen 2015: luminalny B (HER2-dodatni).
Mammografia rezonansu magnetycznego: jedynie blizna po biopsji mammotomicznej, bez innych zmian w miąższu piersi.
Tomografia komputerowa: wykluczono przerzuty odległe, potwierdzono obecność patologicznych węzłów chłonnych we wszystkich piętrach pachy, w tym w okolicy podobojczykowej.

Podczas konsylium w Breast Unit ustalono :

Rak ukryty o zaawansowaniu cTx N3a M0.
Histopatologicznie nowotwór z nadekspresją receptora HER2, o immunofenotypie na pograniczu luminalnego B a nieluminalnego, przy stosunkowo niskim Ki67.
Ustalono plan leczenia: leczenie neoadiuwantowe z udziałem leków anty-HER2, następnie zabieg operacyjny, uzupełniająca radioterapia, hormonoterapia oraz leczenie antyresorbcyjne.
Według nomogramu PREDICT:
- 15-letnie ryzyko zgonu z powodu nowotworu, po samym leczeniu chirurgicznym – 23%,
- 15-letnie ryzyko zgonu z powodu nowotworu po pełnym leczeniu skojarzonym wg ustalonego planu – 8%.
W oczekiwaniu na rozpoczęcie leczenia wdrożono typowe postępowanie przygotowawcze: poszukiwanie i ewentualne leczenie ognisk zapalnych, szczepienia ochronne (grypa, otoczkowce), optymalizację ryzyka sercowo-naczyniowego.

Listopad 2019 r.

Po ocenie stanu zdrowia przez onkologa, Chora została zakwalifikowana do chemioterapii neoadiuwantowej: 4 cykle AC (doksorubicyna, cyklofosfamid we frakcjonowaniu co 3 tygodnie), następnie 4 cykle DPT (docetaksel, pertuzumab, trastuzumab), następnie zabieg operacyjny, uzupełniająca radioterapia, kontynuacja trastuzumabu oraz hormonoterapia uzupełniająca anastrozolem, terapia antyresorbcyjna kwasem zoledronowym.

Chemioterapię AC rozpoczęto w połowie miesiąca. W pierwotnej profilaktyce nudności i wymiotów stosowano typowo: netupitant, palonosetron, deksametazon; ponadto wyposażono Chorą w środek na nudności przebijające – olanzapinę w formie tabletki podjęzykowej. Ryzyko gorączki neutropenicznej oceniono jako niskie – nie stosowano pierwotnej jej profilaktyki.

Po pierwszym cyklu AC, w ocenie klinicznej: zmniejszenie wielkości pachowych węzłów chłonnych o około połowę. Po czwartym cyklu – w ocenie ultrasonograficznej: normalizacja morfologii wszystkich węzłów chłonnych oraz normalizacja wymiarów wszystkich poza jednym, mierzącym wtedy 18x11 mm.

Tolerancja I etapu chemioterapii dobra: alopecja w stopniu G1, zmęczenie w stopniu G1, pełna kontrola nudności i wymiotów bez konieczności stosowania leku ratunkowego. Intensywność dawki w pełni zachowana.

Luty 2020 r.

Po wykluczeniu przeciwwskazań rozpoczęto II etap terapii neoadiuwantowej – z użyciem schematu DPT. Stosowano jednodawkową dożylną profilaktykę odczynów reakcji alergicznych na docetaksel – deksametazon w dawce 20 mg bezpośrednio przed podaniem cytostatyku. Z uwagi na indywidualne czynniki ryzyka gorączki neutropenicznej, wdrożono pierwotną jej profilaktykę filgrastymem.

Ukryty rak piersi pozostaje wyzwaniem tak w diagnostyce, jak i w planowaniu terapii, szczególnie jeśli towarzyszy mu dużego stopnia zaawansowanie regionalne.

Marzec – kwiecień 2020 r.

Z uwagi na objęcie terenu Polski wpływem pandemii COVID-19, ośrodek prowadzący leczenie został przekształcony w jednoimienny szpital zakaźny. Planowe zabiegi operacyjne zostały ograniczone, a następnie wstrzymane. Nastąpiła pospieszna reorganizacja Breast Unit’u – celem zapewnienia ciągłości terapii. Część struktur została przeniesiona do tymczasowych lokalizacji.

Mimo przeszkód, Chora planowo zakończyła leczenie neoadiuwantowe w połowie kwietnia. Straciła jedynie 3 dni z rytmu leczenia, co przełożyło się na redukcję intensywności dawki do 96,6% założonej.

Tolerancja II etapu terapii była dość dobra. Wystąpiła neuropatia w stopniu G1 oraz objawy o charakterze lękowym w stopniu G2.

Włączono hormonoterapię w oparciu o anastrozol oraz (po wykluczeniu przeciwwskazań) rozpoczęto terapię antyresorbcyjną kwasem zoledronowym. Kontynuowano terapię trastuzumabem.

Maj 2020 r.

Wykonano ponowne stopniowanie miejscowe – ponownie nie uwidoczniono zmian mogących odpowiadać ognisku pierwotnemu, potwierdzono całkowitą kliniczną remisję zmian węzłowych.

W połowie miesiąca Chora została poddana limfadenektomii pachowej. W ocenie patologicznej 14 pobranych węzłów chłonnych nie znaleziono komórek nowotworu, jedynie ogniska ziarniny - ypTxN0 – całkowita odpowiedź patologiczna. Leczenie operacyjne z przedłużonym gojeniem i chłonkotokiem – zaopatrzonymi w sposób typowy.

Lipiec 2020 r.

Uzupełniająca radioterapia 45 Gy w 20 frakcjach na obszar prawej piersi i regionalnych węzłów chłonnych oraz dodatkowo 10 Gy w 4 frakcjach na obszar prawdopodobnej lokalizacji guza pierwotnego.

Kontynuowano leczenie uzupełniające w niezmienionej postaci. Chora manifestowała nasilenie objawów lękowych, przez co została objęta opieką poradni zdrowia psychicznego.

Styczeń – czerwiec 2021 r.

Z początkiem roku zakończono terapię trastuzumabem. Chora kontynuuje hormonoterapię i leczenie antyresorbcyjne. Pozostaje w stałych kontrolach onkologicznej i chirurgicznej w ramach Breast Unit.

Podsumowanie

Ukryty rak piersi pozostaje wyzwaniem tak w diagnostyce, jak i w planowaniu terapii, szczególnie jeśli towarzyszy mu dużego stopnia zaawansowanie regionalne.

W przypadku przedstawionej Pacjentki nie udało się jednoznacznie zidentyfikować ogniska pierwotnego, choć prawdopodobnym wydaje się założenie, że uległo spontanicznej martwicy – co tłumaczyłoby wynik biopsji mammotomicznej.

Dostępne dane literaturowe coraz mocniej dowodzą korzyści z pierwotnego leczenia systemowego odnoszonej przez Chore z agresywnymi podtypami raka piersi i zajęciem regionalnych węzłów chłonnych.

Całkowita odpowiedź patologiczna na leczenie neoadiuwantowe wiąże się ze szczególnie dużą korzyścią rokowniczą, a nowoczesne schematy terapii pozwalają na uzyskiwanie takiego efektu u coraz większego odsetka chorych.

M-PL-00002041

Aktualna Charakterystyka Produktu Leczniczego Herceptin proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji znajduje się na stronie www.roche.pl, Herceptin roztwór do wstrzykiwań w fiolce na stronie www.roche.pl

Aktualna Charakterystyka Produktu Leczniczego Perjeta znajduje się na stronie www.roche.pl

Dodatkowe informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania Produktu Herceptin u pacjentek w ciąży:

Jeśli podczas stosowania produktu Herceptin lub w czasie 7 miesięcy po podaniu ostatniej dawki leku dojdzie do zapłodnienia, należy niezwłocznie powiadomić Roche Polska Sp. z o.o., ul. Domaniewska 28, 02-672 Warszawa, tel. +48 22 345 18 88, fax +48 22 345 18 74 lub za pomocą formularza zgłoszeniowego znajdującego się pod adresem internetowym www.roche.pl/portal/pl/zglaszanie_dzialan_niepozadanych

Dodatkowe informacje będą zbierane w czasie trwania ciąży oraz pierwszego roku życia niemowlęcia. Umożliwi to firmie Roche lepsze poznanie bezpieczeństwa terapii produktem Herceptin oraz przekazanie odpowiednich danych odnośnym władzom, przedstawicielom zawodów medycznych oraz pacjentom.

Nie należy stosować produktu Herceptin podczas ciąży chyba, że potencjalna korzyść dla matki przewyższa potencjalne ryzyko dla płodu.
Istnieje ograniczona ilość danych dotyczących zastosowania Herceptin u kobiet w ciąży w związku z czym bezpieczeństwo tej terapii w okresie ciąży i laktacji nie zostało określone.
Nie ma danych dotyczących wpływu trastuzumabu na płodność.
Po wprowadzeniu produktu na rynek, u ciężarnych kobiet otrzymujących produkt Herceptin obserwowano przypadki zaburzeń wzrostu i/lub funkcji nerek płodu w związku z małowodziem, niektóre związane ze śmiertelnym niedorozwojem płuc płodu.
Przed zastosowaniem produktu Herceptin należy sprawdzić, czy kobieta jest w ciąży.
Kobiety w wieku rozrodczym powinny stosować skuteczną metodę antykoncepcji podczas terapii produktem Herceptin i przez 7 miesięcy od przyjęcia ostatniej dawki leku.
Należy ściśle monitorować pacjentki, które zaszły w ciążę podczas terapii produktem Herceptin lub w czasie 7 miesięcy od przyjęcia ostatniej dawki leku, pod kątem wystąpienia małowodzia.
Nie wiadomo czy trastuzumab jest wydzielany z mlekiem ludzkim. Z uwagi na to, że ludzka IgG jest wydzielana z mlekiem, a potencjalna szkodliwość trastuzumabu dla noworodka nie jest znana, to nie należy karmić piersią podczas leczenia produktem Herceptin, jak też przez okres 7 miesięcy od podania ostatniej dawki.

Dodatkowe informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania produktu Perjeta u pacjentek w ciąży:

Należy unikać stosowania produktu Perjeta u kobiet w ciąży. Dostępne są ograniczone dane na temat stosowania produktu Perjeta u kobiet w ciąży. Bezpieczeństwo terapii lekiem Perjeta u kobiet ciężarnych i karmiących piersią nie zostało określone.

Przed zastosowaniem leku Perjeta należy sprawdzić, czy kobieta jest w ciąży. Kobiety w wieku rozrodczym powinny stosować skuteczną metodę antykoncepcji podczas terapii produktem Perjeta i przez 6 miesięcy od przyjęcia ostatniej dawki leku.

Należy ściśle monitorować pacjentki, które zaszły w ciążę podczas terapii produktem Perjeta lub w czasie 6 miesięcy od przyjęcia ostatniej dawki leku, pod kątem wystąpienia małowodzia.

Jeśli produkt Perjeta stosowano w czasie ciąży, albo pacjentka zaszła w ciążę w trakcie terapii produktem Perjeta lub w czasie 6 miesięcy od przyjęcia ostatniej dawki leku, należy niezwłocznie powiadomić Roche Polska Sp. z o.o., ul. Domaniewska 28, 02-672 Warszawa, tel. +48 22 345 18 88,

fax +48 22 345 18 74 lub za pomocą formularza zgłoszeniowego znajdującego się pod adresem internetowym www.roche.pl/portal/pl/zglaszanie_dzialan_niepozadanych.

Dodatkowe informacje będą zbierane w czasie trwania ciąży oraz pierwszego roku życia niemowlęcia.

Umożliwi to firmie Roche lepsze poznanie bezpieczeństwa terapii produktem Perjeta oraz przekazanie odpowiednich danych odnośnym władzom, przedstawicielom zawodów medycznych oraz pacjentom.