Dr n. med . Paweł Potocki
Katedra i Klinika Onkologii , Uniwersytet Jagielloński , Collegium Medicum
Całkowita remisja pod wpływem leczenia neoadiuwantowego u Chorej z masywnym zajęciem regionalnych węzłów chłonnych bez jednoznacznego ogniska pierwotnego – opis przypadku.
Pacjentka 72 lata leczona w przeszłości interferonem α2a z powodu wirusowego zapalenia wątroby typu C, obecnie w całkowitej remisji. Bez innych chorób współistniejących. Bez obciążeń środowiskowych. Wywiad rodzinny – jeden krewny pierwszego stopnia z zachorowaniem na nowotwór hematologiczny po 70 r.ż.
Październik 2019 r.
Chora zauważyła zgrubienie pod prawą pachą. Zgłosiła się do poradni Breast Unit.
- W badaniu fizykalnym: w piersi prawej na godz. 10 twardy guzek wielkości ok. 1 cm, w prawym dole pachowym węzeł chłonny wielkości ok. 4 cm.
- Mammografia: piersi tłuszczowe, widoczna jedynie owalna zmiana podskórna wielkości 1 cm w piersi prawej na godz. 10. BIRADS 4
- USG piersi: w piersi prawej na godz. 10 zmiana hipoechogeniczna 8-9 mm, na granicy piersi i pachy zmiana hipoechogeniczna 35x19 mm - węzeł chłonny. BIRADS 5.
- Wykonano biopsję mammotomiczną pobierając w całości zmianę na godzinie 10 – w badaniu histopatologicznym – jedynie zmiany martwicze.
- Wykonano biopsję gruboigłową podejrzanego pachowego węzła chłonnego uzyskując rozpoznanie:
- Makroprzerzut raka do węzła chłonnego(wymiar przerzutu w bioptatach powyżej 2 mm).
- Rak inwazyjny piersi bez specjalnego typu (Invasive carcinoma of no special type). Nottingham histologic grade 2 (tworzenie cewek - 3 pkt, polimorfizm jąder - 2 pkt, aktywność mitotyczna wynosi około 5 mitoz/10HPF - 1 pkt, łącznie 6 pkt).
- Immunohistochemicznie: słaba i umiarkowana ekspresja receptora estrogenowego w 10% komórek, H-score 15 (ekspresja pozytywna); brak ekspresji receptora progesteronowego, H-score 0 (ekspresja negatywna); status HER2 (3+); Ki67 - 25%.
- Podtyp molekularny wg konsensusu St. Gallen 2015: luminalny B (HER2-dodatni).
- Mammografia rezonansu magnetycznego: jedynie blizna po biopsji mammotomicznej, bez innych zmian w miąższu piersi.
- Tomografia komputerowa: wykluczono przerzuty odległe, potwierdzono obecność patologicznych węzłów chłonnych we wszystkich piętrach pachy, w tym w okolicy podobojczykowej.
Podczas konsylium w Breast Unit ustalono :
- Rak ukryty o zaawansowaniu cTx N3a M0.
- Histopatologicznie nowotwór z nadekspresją receptora HER2, o immunofenotypie na pograniczu luminalnego B a nieluminalnego, przy stosunkowo niskim Ki67.
- Ustalono plan leczenia: leczenie neoadiuwantowe z udziałem leków anty-HER2, następnie zabieg operacyjny, uzupełniająca radioterapia, hormonoterapia oraz leczenie antyresorbcyjne.
- Według nomogramu PREDICT:
- 15-letnie ryzyko zgonu z powodu nowotworu, po samym leczeniu chirurgicznym – 23%,
- 15-letnie ryzyko zgonu z powodu nowotworu po pełnym leczeniu skojarzonym wg ustalonego planu – 8%.
- W oczekiwaniu na rozpoczęcie leczenia wdrożono typowe postępowanie przygotowawcze: poszukiwanie i ewentualne leczenie ognisk zapalnych, szczepienia ochronne (grypa, otoczkowce), optymalizację ryzyka sercowo-naczyniowego.
Listopad 2019 r.
Po ocenie stanu zdrowia przez onkologa, Chora została zakwalifikowana do chemioterapii neoadiuwantowej: 4 cykle AC (doksorubicyna, cyklofosfamid we frakcjonowaniu co 3 tygodnie), następnie 4 cykle DPT (docetaksel, pertuzumab, trastuzumab), następnie zabieg operacyjny, uzupełniająca radioterapia, kontynuacja trastuzumabu oraz hormonoterapia uzupełniająca anastrozolem, terapia antyresorbcyjna kwasem zoledronowym.
Chemioterapię AC rozpoczęto w połowie miesiąca. W pierwotnej profilaktyce nudności i wymiotów stosowano typowo: netupitant, palonosetron, deksametazon; ponadto wyposażono Chorą w środek na nudności przebijające – olanzapinę w formie tabletki podjęzykowej. Ryzyko gorączki neutropenicznej oceniono jako niskie – nie stosowano pierwotnej jej profilaktyki.
Po pierwszym cyklu AC, w ocenie klinicznej: zmniejszenie wielkości pachowych węzłów chłonnych o około połowę. Po czwartym cyklu – w ocenie ultrasonograficznej: normalizacja morfologii wszystkich węzłów chłonnych oraz normalizacja wymiarów wszystkich poza jednym, mierzącym wtedy 18x11 mm.
Tolerancja I etapu chemioterapii dobra: alopecja w stopniu G1, zmęczenie w stopniu G1, pełna kontrola nudności i wymiotów bez konieczności stosowania leku ratunkowego. Intensywność dawki w pełni zachowana.
Luty 2020 r.
Po wykluczeniu przeciwwskazań rozpoczęto II etap terapii neoadiuwantowej – z użyciem schematu DPT. Stosowano jednodawkową dożylną profilaktykę odczynów reakcji alergicznych na docetaksel – deksametazon w dawce 20 mg bezpośrednio przed podaniem cytostatyku. Z uwagi na indywidualne czynniki ryzyka gorączki neutropenicznej, wdrożono pierwotną jej profilaktykę filgrastymem.
Ukryty rak piersi pozostaje wyzwaniem tak w diagnostyce, jak i w planowaniu terapii, szczególnie jeśli towarzyszy mu dużego stopnia zaawansowanie regionalne.
Marzec – kwiecień 2020 r.
Z uwagi na objęcie terenu Polski wpływem pandemii COVID-19, ośrodek prowadzący leczenie został przekształcony w jednoimienny szpital zakaźny. Planowe zabiegi operacyjne zostały ograniczone, a następnie wstrzymane. Nastąpiła pospieszna reorganizacja Breast Unit’u – celem zapewnienia ciągłości terapii. Część struktur została przeniesiona do tymczasowych lokalizacji.
Mimo przeszkód, Chora planowo zakończyła leczenie neoadiuwantowe w połowie kwietnia. Straciła jedynie 3 dni z rytmu leczenia, co przełożyło się na redukcję intensywności dawki do 96,6% założonej.
Tolerancja II etapu terapii była dość dobra. Wystąpiła neuropatia w stopniu G1 oraz objawy o charakterze lękowym w stopniu G2.
Włączono hormonoterapię w oparciu o anastrozol oraz (po wykluczeniu przeciwwskazań) rozpoczęto terapię antyresorbcyjną kwasem zoledronowym. Kontynuowano terapię trastuzumabem.
Maj 2020 r.
Wykonano ponowne stopniowanie miejscowe – ponownie nie uwidoczniono zmian mogących odpowiadać ognisku pierwotnemu, potwierdzono całkowitą kliniczną remisję zmian węzłowych.
W połowie miesiąca Chora została poddana limfadenektomii pachowej. W ocenie patologicznej 14 pobranych węzłów chłonnych nie znaleziono komórek nowotworu, jedynie ogniska ziarniny - ypTxN0 – całkowita odpowiedź patologiczna. Leczenie operacyjne z przedłużonym gojeniem i chłonkotokiem – zaopatrzonymi w sposób typowy.
Lipiec 2020 r.
Uzupełniająca radioterapia 45 Gy w 20 frakcjach na obszar prawej piersi i regionalnych węzłów chłonnych oraz dodatkowo 10 Gy w 4 frakcjach na obszar prawdopodobnej lokalizacji guza pierwotnego.
Kontynuowano leczenie uzupełniające w niezmienionej postaci. Chora manifestowała nasilenie objawów lękowych, przez co została objęta opieką poradni zdrowia psychicznego.
Styczeń – czerwiec 2021 r.
Z początkiem roku zakończono terapię trastuzumabem. Chora kontynuuje hormonoterapię i leczenie antyresorbcyjne. Pozostaje w stałych kontrolach onkologicznej i chirurgicznej w ramach Breast Unit.
Podsumowanie
Ukryty rak piersi pozostaje wyzwaniem tak w diagnostyce, jak i w planowaniu terapii, szczególnie jeśli towarzyszy mu dużego stopnia zaawansowanie regionalne.
W przypadku przedstawionej Pacjentki nie udało się jednoznacznie zidentyfikować ogniska pierwotnego, choć prawdopodobnym wydaje się założenie, że uległo spontanicznej martwicy – co tłumaczyłoby wynik biopsji mammotomicznej.
Dostępne dane literaturowe coraz mocniej dowodzą korzyści z pierwotnego leczenia systemowego odnoszonej przez Chore z agresywnymi podtypami raka piersi i zajęciem regionalnych węzłów chłonnych.
Całkowita odpowiedź patologiczna na leczenie neoadiuwantowe wiąże się ze szczególnie dużą korzyścią rokowniczą, a nowoczesne schematy terapii pozwalają na uzyskiwanie takiego efektu u coraz większego odsetka chorych.
M-PL-00002041
Aktualna Charakterystyka Produktu Leczniczego Herceptin proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji znajduje się na stronie www.roche.pl, Herceptin roztwór do wstrzykiwań w fiolce na stronie www.roche.pl
Aktualna Charakterystyka Produktu Leczniczego Perjeta znajduje się na stronie www.roche.pl
Dodatkowe informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania Produktu Herceptin u pacjentek w ciąży:
Jeśli podczas stosowania produktu Herceptin lub w czasie 7 miesięcy po podaniu ostatniej dawki leku dojdzie do zapłodnienia, należy niezwłocznie powiadomić Roche Polska Sp. z o.o., ul. Domaniewska 39 B, 02-672 Warszawa, tel. +48 22 345 18 88, fax +48 22 345 18 74 lub za pomocą formularza zgłoszeniowego znajdującego się pod adresem internetowym www.roche.pl/portal/pl/zglaszanie_dzialan_niepozadanych
Dodatkowe informacje będą zbierane w czasie trwania ciąży oraz pierwszego roku życia niemowlęcia. Umożliwi to firmie Roche lepsze poznanie bezpieczeństwa terapii produktem Herceptin oraz przekazanie odpowiednich danych odnośnym władzom, przedstawicielom zawodów medycznych oraz pacjentom.
- Nie należy stosować produktu Herceptin podczas ciąży chyba, że potencjalna korzyść dla matki przewyższa potencjalne ryzyko dla płodu.
- Istnieje ograniczona ilość danych dotyczących zastosowania Herceptin u kobiet w ciąży w związku z czym bezpieczeństwo tej terapii w okresie ciąży i laktacji nie zostało określone.
- Nie ma danych dotyczących wpływu trastuzumabu na płodność.
- Po wprowadzeniu produktu na rynek, u ciężarnych kobiet otrzymujących produkt Herceptin obserwowano przypadki zaburzeń wzrostu i/lub funkcji nerek płodu w związku z małowodziem, niektóre związane ze śmiertelnym niedorozwojem płuc płodu.
- Przed zastosowaniem produktu Herceptin należy sprawdzić, czy kobieta jest w ciąży.
- Kobiety w wieku rozrodczym powinny stosować skuteczną metodę antykoncepcji podczas terapii produktem Herceptin i przez 7 miesięcy od przyjęcia ostatniej dawki leku.
- Należy ściśle monitorować pacjentki, które zaszły w ciążę podczas terapii produktem Herceptin lub w czasie 7 miesięcy od przyjęcia ostatniej dawki leku, pod kątem wystąpienia małowodzia.
- Nie wiadomo czy trastuzumab jest wydzielany z mlekiem ludzkim. Z uwagi na to, że ludzka IgG jest wydzielana z mlekiem, a potencjalna szkodliwość trastuzumabu dla noworodka nie jest znana, to nie należy karmić piersią podczas leczenia produktem Herceptin, jak też przez okres 7 miesięcy od podania ostatniej dawki.
Dodatkowe informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania produktu Perjeta u pacjentek w ciąży:
Należy unikać stosowania produktu Perjeta u kobiet w ciąży. Dostępne są ograniczone dane na temat stosowania produktu Perjeta u kobiet w ciąży. Bezpieczeństwo terapii lekiem Perjeta u kobiet ciężarnych i karmiących piersią nie zostało określone.
Przed zastosowaniem leku Perjeta należy sprawdzić, czy kobieta jest w ciąży. Kobiety w wieku rozrodczym powinny stosować skuteczną metodę antykoncepcji podczas terapii produktem Perjeta i przez 6 miesięcy od przyjęcia ostatniej dawki leku.
Należy ściśle monitorować pacjentki, które zaszły w ciążę podczas terapii produktem Perjeta lub w czasie 6 miesięcy od przyjęcia ostatniej dawki leku, pod kątem wystąpienia małowodzia.
Jeśli produkt Perjeta stosowano w czasie ciąży, albo pacjentka zaszła w ciążę w trakcie terapii produktem Perjeta lub w czasie 6 miesięcy od przyjęcia ostatniej dawki leku, należy niezwłocznie powiadomić Roche Polska Sp. z o.o., ul. Domaniewska 39 B, 02-672 Warszawa, tel. +48 22 345 18 88,
fax +48 22 345 18 74 lub za pomocą formularza zgłoszeniowego znajdującego się pod adresem internetowym www.roche.pl/portal/pl/zglaszanie_dzialan_niepozadanych.
Dodatkowe informacje będą zbierane w czasie trwania ciąży oraz pierwszego roku życia niemowlęcia.
Umożliwi to firmie Roche lepsze poznanie bezpieczeństwa terapii produktem Perjeta oraz przekazanie odpowiednich danych odnośnym władzom, przedstawicielom zawodów medycznych oraz pacjentom.