Dr n. med. Bogumiła Czartoryska-Arłukowicz
Białostockie Centrum Onkologii
Całkowita remisja patologiczna po zastosowaniu leczenia neoadiuwantowego Docetaksel+Karboplatyna+Pertuzumab +Trastuzumab u 46-letniej Chorej z miejscowo zaawansowanym HER2–dodatnim rakiem piersi
46-letnia Pacjentka zgłosiła się do Białostockiego Centrum Onkologii w czerwcu 2020 r. z powodu guza piersi prawej. Guz zauważyła 8 miesięcy wcześniej, ale nie zgłosiła się do lekarza, ponieważ obawiała się infekcji COVID 19. Pacjentka dotychczas zdrowa, bez obciążenia genetycznego w rodzinie, rodziła dwukrotnie, nie przyjmowała leków hormonalnych.
W momencie zgłoszenia się rak piersi był miejscowo zaawansowany: guz o średnicy 70 mm, umiejscowiony w górnych kwadrantach piersi prawej, twardy, o zatartych granicach. Stwierdzono również aciek nowotworowy brodawki sutkowej z jej owrzodzeniem. W górnych kwadrantach piersi występowało pogrubienie skóry z jej obrzękiem tzw. objaw skórki pomarańczy. W pasze prawej wyczuwalne były powiększone, ruchome węzły chłonne o średnicy ok. 2 cm.
W celu ustalenia rozpoznania choroby wykonano biopsję gruboigłową guza piersi prawej oraz biopsję cienkoigłową podejrzanych węzłów chłonnych pachowych prawych.
Zaplanowana diagnostyka w celu oceny zaawansowania miejscowego obejmowała wykonanie mammografii obu piersi oraz badania ultrasonograficznego piersi z oceną węzłów chłonnych.
W wykonanym badaniu mammograficznym potwierdzono obecność zmiany BIRADS 5 w piersi prawej o średnicy 55 mm oraz zmiany BIRADS 3 w piersi lewej. W badaniu ultrasonograficznym stwierdzonozmianę BIRADS 4c w piersi prawej o średnicy 65 mm oraz zmianę BIRADS 2 w piersi lewej (torbiel). Oceniono węzły chłonne pachowe prawe (kilka, największy o średnicy 20 mm) jako podejrzane w kierunku przerzutów raka.
Badanie histopatologiczne materiału pobranego w trakcie biopsji gruboigłowej guza piersi prawej przedstawiało się następująco: rak inwazyjny NST (non specific type) G3, ER ujemny, PGR ujemny, HER2-3+, Ki67-70%.
Biopsja cienkoigłowa podejrzanych węzłów chłonnych pachowych potwierdziła obecność komórek przerzutowych raka.
Kolejnym krokiem było przeprowadzenie diagnostyki w kierunku wykluczenia przerzutów odległych. Wykonana diagnostyka obrazowa: tomografia komputerowa klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy małej nie wykazała obecności przerzutów w innych narządach. Badania laboratoryjne krwi (morfologia i biochemia) nie wykazały istotnych odchyleń od normy.
Przed podjęciem dalszych decyzji terapeutycznych zostało również wykonane badanie echosonograficzne serca z oceną frakcji wyrzutowej lewej komory oraz ekg. Badania nie wykazały odchyleń od normy, frakcja wyrzutowa lewej komory była prawidłowa i wynosiła 62 %.
Uzyskanie całkowitej remisji patologicznej (pCR) jest czynnikiem świadczącym o lepszym rokowaniu i ma znaczenie prognostyczne.
W dniu 10 czerwca 2020 r. odbyło się konsylium wielospecjalistyczne. Chora została zakwalifikowana w jego trakcie do leczenia neoadiuwantowego z zastosowaniem chemioterapii skojarzonej z leczeniem blokującym receptor HER2, następnie po jego zakończeniu i uzyskaniu regresji miejscowej miała być wykonana radykalna amputacja piersi z lymfangiektomią, z następową radioterapią oraz kontynuacją leczenia anty HER2 w adiuwancie .
W okresie od 16 czerwca do 12 października 2020 r. Chora otrzymała 6 cykli leczenia: Docetaksel + Karboplatyna + Pertuzumab + Trastuzumab z profilaktyką pierwotną gorączki neutropenicznej z zastosowaniem pefilgrastymu. Docetaksel był stosowany w dawce 75 mg/m2 z uprzednią standardową premedykacją deksametasonem, a dawka karboplatyny została ustalona na podstawie AUC (area under curve), w tym przypadku było to 6xAUC. Przeciwciała anty-HER2 były stosowane w standardowych dawkach: pertuzumab 840 mg iv (dawka nasycająca, kolejne 420 mg iv), trastuzumab w dawce 600 mg podawany podskórnie.
Tolerancja leczenia była dość dobra, obserwowano bóle stawowo-mięśniowe o niewielkim nasileniu (G1) po podaniu czynnika wzrostu oraz okresową biegunkę (G1) związaną z podaniem pertuzumabu i docetakselu. Wykonane kontrolne echo serca po 3 miesiącach leczenia nie wykazało kardiotosyczności. Frakcja wyrzutowa lewej komory utrzymywała się w granicach 60%. Badania obrazowe (usg piersi) przeprowadzone zgodnie z wymogami programu lekowego wykazały całkowitą remisję nowotworu (dotyczącą zarówno guza piersi, jak i węzłów chłonnych) po 4. cyklu leczenia neoadiuwantowego.
W dniu 4 listopada 2020 r. u Chorej przeprowadzono radykalne leczenie operacyjne. Wykonano (zgodnie z wcześniejszym planem) radykalną amputację piersi prawej z lymfangiektomią bez jednoczasowej rekonstrukcji ze względu na obecność cechy T4 przed leczeniem.
W badaniu histopatologicznym materiału pooperacyjnego rozpoznano całkowitą remisję patologiczną (pCR, ypT0N0), Residual Cancer Burden - 0. W wycinkach z piersi (łoże guza) nie stwierdzono obecności nacieków raka, w usuniętych 13 węzłach chłonnych nie stwierdzono przerzutów raka.
Chora otrzymała uzupełniającą standardową radioterapię na obszar klatki piersiowej i węzłów chłonnych. Obecnie zakończyła leczenie uzupełniające trastuzumabem, pozostaje bez cech klinicznych nawrotu choroby. Jest całkowicie sprawna po przebytej rehabilitacji i aktywna zawodowo.
Podsumowanie
Zastosowanie leczenia skojarzonego chemioterapia (docetaksel+karboplatyna) z pertuzumabem i trastuzumabem w leczeniu miejscowo zaawansowanego raka piersi okazało się wysoce skuteczną metodą. Po jego zastosowaniu uzyskano odpowiedź zarówno kliniczną, jak i potwierdzoną w badaniu histopatologicznym materiału pooperacyjnego.
Uzyskanie całkowitej remisji patologicznej (pCR) jest czynnikiem świadczącym o lepszym rokowaniu i ma znaczenie prognostyczne.
Powyższy przypadek potwierdza wyniki badania Neosphere, w którym uzyskano dwukrotnie większy odsetek pCR przy zastosowaniu tzw. podwójnej blokady czyli pertuzumabu i trastuzumabuw skojarzeniu z docetakselem w porównaniu do docetakselu z trastuzumabem (39,3%vs21,5%). Identyczne skojarzone leczenie (jak w opisywanym przypadku) było poddane ocenie w badaniu TRYPHENA. pCR uzykano w grupie 63,6% chorych otrzymujących docetaksel+karboplatyna z pertuzumabem i trastuzumabem. W większości badań największą korzyść z leczenia neoadiuwantowego odnosiły chore z ujemnymi receptorami hormonalnymi oraz zajętymi węzłami chłonnymi. Daje ono szansęchorym na zaawansowanego HER2-dodatniego raka piersi na wydłużenie czasu wolnego od progresji choroby, a więc istotną korzyść kliniczną.
Leczenie było dobrze tolerowane, nie obserwowano poważnych działań niepożądanych.
M-PL-00002046
Aktualna Charakterystyka Produktu Leczniczego Herceptin proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji znajduje się na stronie www.roche.pl, Herceptin roztwór do wstrzykiwań w fiolce na stronie www.roche.pl
Aktualna Charakterystyka Produktu Leczniczego Perjeta znajduje się na stronie www.roche.pl
Dodatkowe informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania Produktu Herceptin u pacjentek w ciąży:
Jeśli podczas stosowania produktu Herceptin lub w czasie 7 miesięcy po podaniu ostatniej dawki leku dojdzie do zapłodnienia, należy niezwłocznie powiadomić Roche Polska Sp. z o.o., ul. Domaniewska 28, 02-672 Warszawa, tel. +48 22 345 18 88, fax +48 22 345 18 74 lub za pomocą formularza zgłoszeniowego znajdującego się pod adresem internetowym www.roche.pl/portal/pl/zglaszanie_dzialan_niepozadanych
Dodatkowe informacje będą zbierane w czasie trwania ciąży oraz pierwszego roku życia niemowlęcia. Umożliwi to firmie Roche lepsze poznanie bezpieczeństwa terapii produktem Herceptin oraz przekazanie odpowiednich danych odnośnym władzom, przedstawicielom zawodów medycznych oraz pacjentom.
- Nie należy stosować produktu Herceptin podczas ciąży chyba, że potencjalna korzyść dla matki przewyższa potencjalne ryzyko dla płodu.
- Istnieje ograniczona ilość danych dotyczących zastosowania Herceptin u kobiet w ciąży w związku z czym bezpieczeństwo tej terapii w okresie ciąży i laktacji nie zostało określone.
- Nie ma danych dotyczących wpływu trastuzumabu na płodność.
- Po wprowadzeniu produktu na rynek, u ciężarnych kobiet otrzymujących produkt Herceptin obserwowano przypadki zaburzeń wzrostu i/lub funkcji nerek płodu w związku z małowodziem, niektóre związane ze śmiertelnym niedorozwojem płuc płodu.
- Przed zastosowaniem produktu Herceptin należy sprawdzić, czy kobieta jest w ciąży.
- Kobiety w wieku rozrodczym powinny stosować skuteczną metodę antykoncepcji podczas terapii produktem Herceptin i przez 7 miesięcy od przyjęcia ostatniej dawki leku.
- Należy ściśle monitorować pacjentki, które zaszły w ciążę podczas terapii produktem Herceptin lub w czasie 7 miesięcy od przyjęcia ostatniej dawki leku, pod kątem wystąpienia małowodzia.
- Nie wiadomo czy trastuzumab jest wydzielany z mlekiem ludzkim. Z uwagi na to, że ludzka IgG jest wydzielana z mlekiem, a potencjalna szkodliwość trastuzumabu dla noworodka nie jest znana, to nie należy karmić piersią podczas leczenia produktem Herceptin, jak też przez okres 7 miesięcy od podania ostatniej dawki.
Dodatkowe informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania produktu Perjeta u pacjentek w ciąży:
Należy unikać stosowania produktu Perjeta u kobiet w ciąży. Dostępne są ograniczone dane na temat stosowania produktu Perjeta u kobiet w ciąży. Bezpieczeństwo terapii lekiem Perjeta u kobiet ciężarnych i karmiących piersią nie zostało określone.
Przed zastosowaniem leku Perjeta należy sprawdzić, czy kobieta jest w ciąży. Kobiety w wieku rozrodczym powinny stosować skuteczną metodę antykoncepcji podczas terapii produktem Perjeta i przez 6 miesięcy od przyjęcia ostatniej dawki leku.
Należy ściśle monitorować pacjentki, które zaszły w ciążę podczas terapii produktem Perjeta lub w czasie 6 miesięcy od przyjęcia ostatniej dawki leku, pod kątem wystąpienia małowodzia.
Jeśli produkt Perjeta stosowano w czasie ciąży, albo pacjentka zaszła w ciążę w trakcie terapii produktem Perjeta lub w czasie 6 miesięcy od przyjęcia ostatniej dawki leku, należy niezwłocznie powiadomić Roche Polska Sp. z o.o., ul. Domaniewska 28, 02-672 Warszawa, tel. +48 22 345 18 88,
fax +48 22 345 18 74 lub za pomocą formularza zgłoszeniowego znajdującego się pod adresem internetowym www.roche.pl/portal/pl/zglaszanie_dzialan_niepozadanych.
Dodatkowe informacje będą zbierane w czasie trwania ciąży oraz pierwszego roku życia niemowlęcia.
Umożliwi to firmie Roche lepsze poznanie bezpieczeństwa terapii produktem Perjeta oraz przekazanie odpowiednich danych odnośnym władzom, przedstawicielom zawodów medycznych oraz pacjentom.