Przy kwalifikowaniu pacjenta do leczenia rysdyplamem w programie lekowym niezbędne są:

1) badanie genetyczne potwierdzające delecję lub mutację genu SMN1;

2) badanie potwierdzające liczbę kopii genu SMN2;

3) badanie neurologiczne z oceną w skali CHOP -INTEND lub HINE, lub HFMSE - stosownie do wieku i typu SMA;

4) morfologia krwi z rozmazem;

5) badania biochemiczne, w tym oceniające funkcję wątroby (AlAT, AspAT, bilirubina);

6) konsultacja rehabilitacyjna lub fizjoterapeutyczna oraz ustalenie planu rehabilitacji dla pacjenta;

7) konsultacja ortopedyczna - w zależności od stanu klinicznego pacjenta;

8) konsultacja gastroenterologiczna lub dietetyczna w zależności od stanu klinicznego pacjenta;

9) test ciążowy wraz z oświadczeniem o stosowaniu skutecznej antykoncepcji w trakcie trwania terapii oraz przez 1 miesiąc po przyjęciu ostatniej dawki - u kobiet w wieku rozrodczym.

Leczenie powinno być stosowane tak długo jak osiągana jest skuteczność kliniczna oraz nie wystąpią kryteria wyłączenia. Łączny czas leczenia pacjenta zależy od decyzji lekarza prowadzącego. Po ukończeniu przez pacjenta 18 r.ż. nie ma konieczności ponownej kwalifikacji pacjenta do programu po przeniesieniu leczenia do ośrodka dla dorosłych. Leczenie powinno być kontynuowane w ośrodku dla dorosłych tak długo jak osiągana jest skuteczność kliniczna oraz nie wystąpią kryteria wyłączenia.

Wykluczani z programu są pacjenci, którzy podczas dwóch kolejnych pomiarów doświadczają pogorszenia o co najmniej 2 punkty w odpowiednio dobranej do wieku i typu SMA skali. Wówczas uznaje się, że pacjent nie wykazuje odpowiedzi na leczenie. Pogorszenie musi być jednak z powodów obiektywnych – nie powinno być brane pod uwagę osłabienie spowodowane np. niedawno przebytą chorobą, skokiem wzrostowym, przerwą w rehabilitacji czy pogorszeniem funkcjonalnym w wyniku zabiegu operacyjnego kręgosłupa.

Do zmiany leczenia na rysdyplam kwalifikują się pacjenci uprzednio leczeni nusinersenem w ramach programu lekowego, u których:

• stwierdzono przeciwwskazania do terapii nusinersenem w trakcie leczenia nusinersenem,

• stan neurologiczny w czasie terapii nusinersenem uległ pogorszeniu według kryteriów wyłączenia z terapii nusinersenem,

• występują wielokrotne (dwa lub więcej) objawy niepożądane nakłucia lędźwiowego wymagające interwencji medycznej.

Zgodnie ze stanowiskiem Zespołu Koordynacyjnego, objawy niepożądane nakłucia lędźwiowego wymagające interwencji medycznej oznaczają w praktyce:

• zdarzenia wymagające hospitalizacji lub przedłużające hospitalizacje, 

• wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego lub konieczność zaopatrzenia chirurgicznego miejsca nakłucia, 

• nasilony zespół popunkcyjny wymagający przedłużenia hospitalizacji,

• uszkodzenie lub podrażnienie więzadeł kręgosłupa, korzeni nerwowych, wymagające podawania leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych, dodatkowa poza lekami podawanymi w ramach znieczulenia do nakłucia lędźwiowego,

• objawy zapalenia/podrażnienia opon mózgowo-rdzeniowych, 

• objawowe krwawienie do płynu mózgowo-rdzeniowego,

• stany pobudzenia wymagające podania leków uspokajających,

• konieczność podawania nusinersenu w znieczuleniu ogólnym,

• konieczność podawania pod kontrolą tomografii komputerowej,

• reakcje alergiczne wymagające leczenia.

To zależy od ciężkości objawów towarzyszących nakłuciu lędźwiowemu. Sama potrzeba zastosowania leków uspokajających zwykle nie jest wystarczającym wskazaniem do zmiany leczenia​, dlatego we wniosku o taką zmianę warto dokładnie opisać sytuacje (z uwzględnieniem ciężkości objawów), w których doszło do konieczności podania pacjentowi leków uspokajających.

Podczas leczenia rysdyplamem wymagane jest stosowanie antykoncepcji (unikania ciąży) w czasie trwania terapii oraz miesiąc po jej zakończeniu. Przed planowaną ciążą rekomendowana jest zmiana terapii na nusinersen​.

Oczywiście. Zgodnie z zasadami programu lekowego, nie ma konieczności ponownej kwalifikacji pacjentki, ale warto to rozważyć z powodu ewentualnego ryzyka obniżenia wskutek ciąży punktacji w skali funkcjonalnej. Przykładowo: pacjentka zaczynała leczenie rysdyplamem z punktacją 22 pkt.; z powodu ciąży przeszła na nusinersen, ale w ciąży straciła 6 pkt. Gdyby kontynuowała leczenie w programie, jej wyjściową punktacją pozostawałoby 22, wiec musiałaby w ciągu roku „odrobić” co najmniej 4 pkt. Dlatego lepiej jest ją wyłączyć z programu i włączyć ponownie z punktacją wyjściową wynoszącą 16 pkt.

Nie,  pacjent może wrócić do leczenia nusinersenem w określonych sytuacjach klinicznych.

Nie mamy żadnych dowodów wskazujących na większe ryzyko wykluczenia z programu po zmianie leczenia. Trzeba jednak zwrócić uwagę, że zawsze na drugim leku (niezależnie czy jest nim rysdyplam czy nusinersen) możliwość taka może być większa (z uwagi na wcześniej osiągniętą poprawę stanu funkcjonalnego oraz na wiek pacjenta).

Tak, nowo zdiagnozowani pacjenci z SMA typu 1-3 lub z 1-4 kopiami genu SMN2 mogą rozpoczynać leczenie od stosowania rysdyplamu. Wyjątek stanowią jedynie przedobjawowe dzieci z 5 kopiami genu SMN2 i pacjenci z SMA typu 4 z więcej niż 4 kopiami genu SMN2​.

Tak, program lekowy dopuszcza tzw. terapię pomostową z użyciem rysdyplamu lub nusinersenu do czasu ustąpienia u pacjenta przeciwwskazań do podania terapii genowej​.

Terapia pomostowa znajduje zastosowanie w przypadku dzieci, u których w badaniu przesiewowym wykryto SMA i które generalnie kwalifikuje się do podania terapii genowej, ale występują u nich czasowe przeciwwskazania do takiego podania. Wówczas, aby nie dopuścić do postępu choroby, w oczekiwaniu na ustąpienie przeciwwskazań do terapii genowej, należy zastosować rysdyplam lub nusinersen. Terapia pomostowa może być rozpoczęta natychmiast po rozpoznaniu SMA i może być stosowana do czasu aż dziecko będzie mogło otrzymać terapię genową. W przypadku podawania rysdyplamu odstawienie leczenia pomostowego może nastąpić nawet jeden dzień przed planowanym podaniem steroidów poprzedzających podanie terapii genowej.

Konsultacja ortopedyczna jest obowiązkowa tylko wtedy, gdy zmiana leczenia na rysdyplam jest motywowana względami ortopedycznymi (np. dużą skoliozą występującą u pacjenta). Warto jednak pamiętać, że generalnie konsultacja ortopedyczna powinna być częścią opieki wielodyscyplinarnej w SMA.

Przykłady takich sytuacji to:

- wielokrotne podawanie nusinersenu w znieczuleniu ogólnym,

- wielokrotne podawanie nusinersenu pod kontrolą tomografii,

- nieudane podanie nusinersenu,

- powikłania po nakłuciu lędźwiowym (np. zespół popunkcyjny),

- niemożność podania dokanałowego leku z powodów ortopedycznych (zaświadczona przez ortopedę)

- wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych​

W przypadku terapii genowej, gdy lek podawany jest jednorazowo, skuteczność leczenia jest sprawdzana przez cztery lata, co oznacza konieczność przeprowadzania badań neurologicznych w 3, 6, 9, 12, 15, 21, 24, 27, 36, 48 miesiącu po podaniu leku. Przez pierwsze co najmniej trzy miesiąc po podaniu leku regularnie wykonuje się też badania laboratoryjne (co tydzień lub co dwa tygodnie). W przypadku terapii nusinersenem, badania zarówno neurologiczne, jak i laboratoryjne należy przeprowadzić przed każdym podaniem kolejnej dawki leku, czyli co 4 miesiące. Natomiast jeśli pacjent otrzymuje rysdyplam, badania neurologiczne i laboratoryjne wymagane są po 2 i 6 miesiącach od momentu przyjęcia pierwszej dawki, a następnie co 6 miesięcy. 

U pacjentów leczonych w programie lekowym warto regularnie oceniać funkcje motoryczne nie tylko w skalach głównych (HFMSE, CHOP-INTEND), ale również w skali RULM, ponieważ poprawa lub utrzymanie wyników może świadczyć o skuteczności terapii nawet mimo pogorszenia w innych skalach​.